お申し込み

必ず研修会の概要をご一読いただいてからお申し込みください。
下記全ての項目をご記入下さい。
次の単位認定をご希望の方は、必ず「認定番号」をお書きください。
心臓リハビリテーション指導士、温泉療法医、温泉療法専門医
(※学会の会員番号等とお間違えにならないようご注意ください)

受講料のお振込先などは、お申し込み確認メールに記載されています。

更新などの案内の際、部署移動や移籍されているとご連絡がつかなくなります。
個人携帯や個人メールアドレスの項目については、ご勤務先使用のものではなく個人用をご登録ください。
お申込者の情報
開催日 第10回 10/20(日)
名前
職業 
※その他の方:必ず[心臓リハビリテーション指導士 認定番号]を記入し、[備考欄]に職業の詳細を記入してください
心臓リハビリテーション指導士 認定番号
温泉療法医 認定番号
温泉療法専門医 認定番号
過去の研修会を受講した際に取得した認定番号 
※受講が初めての場合は未記入で構いません

連絡先

所属(病院・大学など)
所属先郵便番号
※ハイフンなし7桁で入力
所属先住所
地域
所属先電話番号
居住先郵便番号
※ハイフンなし7桁で入力
居住先住所
個人携帯電話番号(緊急連絡先)
個人メールアドレス(緊急連絡先) 
※携帯用メールアドレスは不可
個人メールアドレス再入力(半角)